Endokarditis: Diagnose

Endokarditis

Definition

Infektion der Herzklappen oder des Endokards durch Bakterien, Pilze oder Parasiten.

Bakterielle Endokarditis

Ein septisches Krankheitsbild mit Besiedlung einer oder mehrerer Herzklappen mit thrombotischen, bakterienhaltigen Auflagerungen mit progredienter Destruktion der betroffenen Herzklappen. Die Erkrankung ist charakterisiert durch septische Streuungen mit Mikro- und Makroembolien. Das Krankheitsbild ist stets lebensbedrohlich!
Am häufigsten ist die Mitralklappe betroffen (45%), gefolgt von der Aortenklappe (35%). In 35% der Fälle sind sowohl Mitral- als auch Aortenklappe infiziert.

Rheumatische Endokarditis

Die rheumatische Herzerkrankung ist die Folgekomplikation einer Streptokokkeninfektion, die einen allergisch-hyperergischen Prozess in Gang setzt. Am Anfang steht die Streptokokken-Angina, seltener auch eine Scharlacherkrankung.

Bakterielle Endokarditis

Ursache

• Bakterieller Befall des Endokards, insbesondere der Klappen, meist nach vorausgegangener rheumatischer Endokarditis, traumatischer Schädigung des Endokards (z.B. postoperativ mit oder ohne Restbefund), bei angeborenen oder erworbenen Herzklappenfehlern, hypertrophischer obstruktiver Kardiomyopathie oder bei myxomatöser Degeneration (Mitralprolaps mit Reflux!)
• Gelegentlich auch kurz- oder langfristig nach Splenektomie (Pneumokokken)
• Als Erreger kommen grampositive und -negative Bakterien, Pilze (wie Candida) und Protozoen in Betracht
• Häufige Erreger: Streptokokken

Pathologisch-anatomischer Befund

• Fibrinös-ulzeröse Klappenveränderungen
• Aortenklappen > Mitralklappen betroffen

Symptome

• Leitsymptom: unklares, gelegentlich kontinuierliches, häufig aber septisches oder zumindest in der Intensität wechselndes Fieber. Schüttelfrost und Nachtschweiß werden in 90% der Fälle beobachtet, häufig sind auch Rücken- oder Bauchschmerzen und Splenomegalie vorhanden.
• Symptome eines Allgemeininfektes:
  • Unwohlsein
  • Müdigkeit
  • Gelenk- oder Gliederschmerzen
  • Inappetenz
  • Leukozytose
  • Senkungsbeschleunigung
  • Splenomegalie
• Kardiale Geräusche (besonders zu achten auf Aorteninsuffizienz)
• Schmerzhafte Knötchen an Finger- und Zehenspitzen (Osler-Knötchen)
• Uhrglasnägel
• Anämie
• Hämaturie

Aktuelle Sonderform

Rechtskardiale Lokalisation

• Betroffen sind besonders Drogensüchtige, Patienten mit intravasalen Verweilkathetern
• Prädisponierende Faktoren: Selbstinjektionen, Alkoholismus, Chemotherapie maligner Tumoren

Diagnostik

• Nachweis der Erreger im Blut (Blutkultur nur sinnvoll, wenn keine Antibiotika verabreicht werden), nicht selten, aber abakteriämisch (mehrfache Blutkulturen während Schüttelfrost oder febriler Phase)
• Fieber + 2 große Kriterien oder Fieber + 1 großes + 3 kleine Kriterien

große Kritierien

≥2 positive Blutkulturen, neue oder wechselnde Herzgeräusche, endokarditische Vegetationen im UKG

kleine Kriterien

• arterielle Embolien, immunologische Abweichungen, Splenomegalie, Rückflussgeräusch, Herzinsuffizienz, vorbestehende Herzerkrankung, Vaskulitis
• Milzvergrößerung im Sonogramm
• TTE und TEE: Nachweis endokarditischer Vegetationen und septischer kardialer Abszesse
• Augenhintergrund

Komplikationen

• Mikroembolien (stecknadelkopfgroße Blutungen der Haut, Schleimhaut und unter den Nägeln)
• Herdnephritis oder diffuse Glomerulonephritis
• Arterielle Makroembolien, insbesondere auch Hirnembolie (Status embolicus)
• Herzinsuffizienz linksventrikulär
• Septische Abszesse (besonders bei Prothesenendokarditis)
• Klappenringabszess, Segelabriss

Verlauf

• Akut oder subakut (> 6 Wochen = Endocarditis lenta)
• Endstadium: organische Klappeninsuffizienz, in der Regel univalvulär, wesentlich seltener Klappenstenose

Rheumatische Endokarditis

Ursache

• Hyperergische Reaktion auf ß-hämolysierende Streptokokken
• überwiegend am Klappenendokard (Organmanifestation bei rheumatischem Fieber)
• Autoimmunprozess?

Pathologisch-anatomischer Befund

• Verruköse Auflagerungen mit interstitieller Valvulitis
• Mitralklappen > Aortenklappen

Symptome

• Meist Kinder oder junge Erwachsene; anamnestisch wird nicht selten eine kurz zuvor abgelaufene Infektion der Mundhöhle (Tonsillen) angegeben
• Temperaturerhöhung wechselnden Ausmaßes und wechselnder Dauer
• Symptome eines Allgemeininfektes:
  • Unwohlsein
  • Müdigkeit
  • Gelenk- und Gliederschmerzen
  • Inappetenz
  • Leukozytose
  • Senkungsbeschleunigung
• Keine Splenomegalie
• Kardiale Geräusche (vordergründig: systolische Geräusche)
• Zeichen einer peri- und myokardialen Beteiligung:
  • Tachykardie
  • Galopprhythmus
  • mitunter Herzinsuffizienz
  • Reibegeräusche
• Erytheme

Diagnostik

• Antikörpertiter gegen Streptolysin und DNAase B
• Erhöhung des Titers über 500 E oder verfolgbarer Anstieg des Titers während einer Erkrankung, die die oben geschilderten Symptome aufweist
• Rheumatisches Fieber darf angenommen werden, wenn 2 sog. Hauptsymptome oder 1 Hauptsymptom und 2 Nebensymptome vorhanden sind:

Hauptsymptome

• Karditis
• Polyarthritis
• Chorea minor
• subkutane Knötchen
• Erythema marginatum

Nebensymptome

• Fieber
• Senkungsbeschleunigung
• Streptokokkeninfekt
• PQ-Verlängerung im EKG

Komplikationen

Anderweitige Organmanifestationen eines rheumatischen Fiebers (z.B. akute Polyarthritis, Chorea minor)

Verlauf

• Chronisch rezidivierend
• Endstadium: organische Klappenstenose und/oder -insuffizienz, nicht selten multivalvulär

DRUCKEN SENDEN PDF EMPFEHLEN